A Study on the Improvement Plan for the Automobile Insurance Medical Fee Determination System - Focusing on the Enhancement of Medical Fee Standard Research and Survey Functions -
Young-Kook Kim · Legal Theory & Practice Review · 2025
본 연구는 2014년 이후 지속적으로 증가하고 있는 자동차보험 경상환자 진료비 문제의 원인을 심층적으로 분석하고, 특히 「자동차보험진료수가에 관한 기준」(이하 자보수가기준)의 ‘생성’ 및 ‘관리’ 측면에서의 기능 보완이라는 구체적인 해결책을 제시하는 데 중점을 둔다. 이러한 진료비 증가는 비급여 항목 자보수가기준의 불명확성과 현행 수가 결정 및 심사 체계의 구조적 한계에 기인한다. 특히, 2013년 7월 건강보험심사평가원(이하 심평원)으로 자동차보험 진료수가 심사가 위탁된 이후 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회)의 보완적 역할이 약화되어 새로운 비급여 항목이나 변화하는 의료환경에 대한 적시성 있는 수가 기준 마련이 어려워졌다. 이는 심평원의 심사 역량 한계 및 국토교통부의 신규 수가 기준 개발 기능미비로 이어져, 과잉진료 유발 및 불필요한 의료 쇼핑 증가와 같은 불합리한 진료비 청구를 효과적으로 통제하지 못하는 주요 원인이 된다. 본 연구는 이러한 문제를 해결하기 위한 방안으로 심평원의 비급여 항목 심사역량 강화를 통해 불합리한 진료비 청구를 효과적으로 걸러내는 것과 동시에, 자보수가기준에 대한 체계적인 조사 및 연구 기능의 보강이 절실함을 제안한다. 이를 위해 자보수가기준 심의 및 수가심사 분쟁 조정 권한을 가지고 있는 심의회 내에 자보수가기준 조사·연구 기능을 담당할 전담 조직을 신설하는 방안을 핵심적으로 제언한다. 이는 전문적이고 체계적인 연구가 합리적인 수가 기준 마련의 필수 전제임을 강조하며, 심의회가 이미 해당 권한을 가지고 있다는 점을 고려할 때 업무 연계성 측면에서도 효율적이다. 결론적으로, 이러한 개선 방안은 전문성을 갖춘 기관에 해당 기능을 부여함으로써 수가 결정 과정의 효율성과 전문성을 높이고, 궁극적으로 자동차보험 진료수가 결정 체계의 전반적인 개선을 도모하며 보험 재정의 건전성을 확보하고 보험소비자의 권익을 보호하는 데 크게 기여할 것으로 기대한다.